Sjukvårdens kanske största politiska problem är inte att ansvar saknas, utan att det finns på så många håll samtidigt. Inför valet 2026 borde varje nytt vårdlöfte därför mötas av en enkel fråga: Vem ska kunna ställas till svars om löftet inte infrias?
Sverige har 21 regioner. De ansvarar enligt hälso- och sjukvårdslagen för att erbjuda god vård åt dem som bor i regionen. Men staten stiftar lagarna, fördelar statsbidrag, reglerar läkemedel och driver nationell styrning genom myndigheter. Inspektionen för vård och omsorg utövar tillsyn. Kommunerna ansvarar samtidigt för delar av hälso- och sjukvården, bland annat i särskilda boendeformer och dagverksamheter.
Därtill utför privata vårdgivare en betydande del av den offentligt finansierade vården på uppdrag av regionerna eller inom vårdvalssystem. Frågan om statligt eller regionalt ansvar är alltså inte samma sak som frågan om offentlig eller privat drift.
Det här är inte ett system utan ansvar. Det är ett system med överlappande ansvar. Just därför kan ansvarskedjan bli så svår för patienten och väljaren att följa.
En nationell garanti med regionalt genomförande
Vårdgarantin är nationell. Den omfattar kontakt med primärvården samma dag, medicinsk bedömning inom tre dagar, besök i den specialiserade vården inom 90 dagar och behandling inom 90 dagar efter beslut om behandling.
Men det praktiska genomförandet ligger till stor del hos regionerna. SKR:s väntetidsstatistik redovisas bland annat efter region, vårdområde och vårdform och visar att resultaten skiljer sig mellan regioner och över tid. Därmed kan en formellt gemensam rättighet få olika praktiskt genomslag beroende på var och när vården söks.
Det betyder inte att varje regional skillnad är ett bevis på orättvisa. Väntetider påverkas också av medicinska behov, befolkningens sammansättning, geografi, remissmönster, kapacitet och hur uppgifter registreras. Socialstyrelsen framhåller att geografiska skillnader i vård och hälsoutfall kan ha flera förklaringar.
Men variationerna gör ändå ansvarsfrågan politiskt relevant. När en nationell garanti inte uppfylls kan staten hänvisa till regionernas driftansvar. Regionen kan peka på otillräcklig statlig finansiering, nationella regler eller bristen på utbildad personal. Patienten står kvar med samma köplats.
Mer pengar löser inte ansvarsglappet
Regionernas viktigaste egna intäktskälla är regionskatten. Därutöver finns generella och riktade statsbidrag, kommunalekonomisk utjämning, patientavgifter och andra intäkter. Utjämningssystemet ska motverka strukturella skillnader i skattekraft och kostnader, vilket betyder att vårdens resurser inte enbart avgörs av den egna regionala skattekraften.
Statliga tillskott kan naturligtvis vara nödvändiga. Men pengar svarar inte på vem som ska fatta prioriteringsbeslut, anställa personal, bygga varaktig kapacitet eller förklara varför tillgängligheten brister. Tillfälliga och riktade bidrag kan dessutom vara svåra att använda för långsiktiga åtaganden, även om de också kan behövas för att driva nationella reformer.
Politikens reflexmässiga miljardlöften riskerar därför att dölja den verkliga konflikten. Finansiering, beslut, drift och tillsyn är olika saker. Ett parti som lovar mer pengar men inte förklarar hur ansvarsfördelningen ska förändras har bara presenterat en budgetpost, inte en styrmodell.
Ett förstatligande är ingen trollstav
Det är frestande att tro att staten kan lösa problemen genom att helt enkelt ta över. Så enkelt är det inte. Köer orsakas också av brist på utbildad personal, vårdplatser, fungerande planering och kontinuitet. De problemen försvinner inte när organisationsschemat ritas om.
Regional självstyrelse har dessutom ett värde. Förutsättningarna skiljer sig mellan storstäder, glesbygd, områden med många äldre och områden med stora socioekonomiska vårdbehov. Lokala och regionala beslutsfattare kan anpassa exempelvis primärvård, transporter och samverkan med kommunerna efter dessa skillnader.
Ett fullständigt statligt övertagande skulle också vara en omfattande reform. Arbetsgivaransvar, fastigheter, IT-system, avtal, upphandlingar, finansiering och relationen till den kommunala vården skulle behöva hanteras. Centralisering kan dessutom flytta ansvarsglappet snarare än stänga det om staten i sin tur delegerar driften till myndigheter, vårdorganisationer och privata utförare.
Det finns också skäl att påminna om att svensk vård, trots sina tillgänglighetsproblem, har goda hälsoutfall och hög kvalitet på flera områden i internationella jämförelser. Den decentraliserade modellen kan därför inte avfärdas som ett entydigt misslyckande.
Kräv besked om makten
Min slutsats är därför inte att staten måste ta över varje vårdcentral och varje sjukhus. Däremot behöver staten ta ett tydligare och mer långsiktigt ansvar för sådant som kräver samordning över regiongränserna: gemensamma standarder, digital infrastruktur, beredskap, kompetensförsörjning och vård som behöver stora befolkningsunderlag.
Regionerna kan samtidigt behålla utrymme för lokal organisering. Men då måste deras mandat vara tydligt, finansieringen mer förutsägbar och uppföljningen begriplig. Nationella krav behöver följas av en klar beskrivning av vad som händer när de inte nås.
Inför valet 2026 bör partiernas vårdförslag därför granskas med fem frågor: Vem bestämmer? Vem betalar? Vem är arbetsgivare? Hur påverkas kommunernas ansvar? Och vem ska väljarna avsätta när resultatet uteblir?
Svensk sjukvård behöver resurser, personal och fungerande arbetsvillkor. Men den behöver också en tydlig adress för det politiska ansvaret. Annars kommer staten och regionerna att fortsätta skicka förklaringar mellan sig medan patienten väntar.
